COMPLAINT FORM

Please send your complete complaint form to :-

1. The MCA Consumer Affairs Bureau Fax No. at 03 2161 3051, OR
2. Email the form to mcaconsumer@gmail.com , OR
3. Go to http://nccc.org.my/index.php?option=com_facileforms&Itemid=41 to submit an e-complaint form prepared by the National Consumer Complaint Center

MCA CONSUMER AFFAIRS BUREAU - COMPLAINT FORM

Nama / Name * :

1. Butir-butir Pengadu / Complainant details
Umur / Age :

Kaum /Race :

No K/P / IC No. * :

Warganegara / Citizenship * :

Alamat / Address *:



2.Maklumat untuk Dihubungi / Complainant contact details

Telefon / Telephone(Rumah/House) *:

Telefon / Telephone(Bimbit/Mobile) :

Faks / Fax :

E-mail :


3. Aduan / Complaint

Sektor / Sector * :

Nama Syarikat/ atau Agensi / Name of Company or Agency * :

Alamat Syarikat / Address of Company or Agency *:



Telefon / Telephone *:

Faks / Fax :

E-mail :

Pegawai Syarikat / Officer in Charged :

Telefon / Telephone (Bimbit / Mobile) :

Tarikh Insiden / Date of Incidence :

Anggaran nilai kerugian (RM) / Estimated loss (RM):

Tarikh aduan terus kepada syarikat (jika ada) / Date of complaint directly to the company (if any) :

Dari mana anda mengetahui kami / How you know of us :


(Borang boleh diisi menggunakan Bahasa Melayu atau Bahasa Inggeris / You may fill in the form using Bahasa Malaysia or English)

Nyatakan Aduan Anda / State your complaint *: (SILA GUNAKAN MUKA SURAT BARU UNTUK NAYATAKAN ADUAN ANDA / PLEASE USE A FRESH PAGE TO STATE YOUR COMPLAINT )




Sila sertakan maklumat rujukan spt No. Akaun / No. Keahlian / No. Rujukan / Model untuk memudahan pengendalian aduan.

Saya mengaku bahawa maklumat yang tercatat di dalam borang e-aduan ini adalah betul dan benar. / I affirm that all information in this e-aduan form is correct and true.




________________________
Tandatangan / Signature

Nama / Name:
Tarikh / Date:

Aduan tanpa maklumat perhubungan sahih TIDAK akan dilayan / Complaint without ACCURATE contact information will not be entertained.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT / FOR OFFICE USE

No. Rujukan / Reference No.:

Tindakan / Action taken:

Status Aduan / Status of Complaint:

Catatan / Notes:




Pegawai Aduan / Complaint Officer:


Tarikh Aduan / Date of Complaint: